Seguro Automóvel
PORTO SEGURO - MARÍTIMA - SUL AMÉRICA - MAPFRE - ITAÚ - BRADESCO
AZUL - HDI - LIBERTY - TOKYO - ALLIANCE
Nome Completo:*
E-mail:*
DDD/Telefone 1:*
DDD/Telefone 2:*
Data de Nascimento:*
Sexo:
Masculino
Feminino
-- Estrangeiro?
Sim
-
Não
CPF :*
RG :*
DATA EXPEDIÇÃO:*
ÓRGÃO EXPEDIDOR:
Data 1º Habilitação:*
Nº CNH:*
Estado Civil:
selecione
solteiro(a)
casado(a)
viuvo(a)
Outros
Reside:
selecione
Casa
Apartamento
Condominio Fechado
Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem?
selecione
sim
não
Utilização do Veículo:
Lazer
Locomoção
Atividades profissionais
Ir ao trabalho
Ir a escola
Vinculo do principal motorista com o segurado:
selecione
Proprio
Conjuge
filho(a)
Outros
Km até trabalho:
CEP onde o veículo pernoita:*
Reside e trabalha no mesmo Municipio:
sim
não
ENDEREÇO COMPLETO :*
(Rua, Bairro, Cidade)
Onde possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo?
Residência
Trabalho
Escola/Facudade
Nenhum destes
Profissão:*
Outros Condutores (Se há outros condutores, informar abaixo)
Sim
, há outros condutores - Sexo
selecione
Masculino
Feminino
Ambos os sexos
Quantos?
-
Habilitado?
Sim -
Nao
Idade 1:
- Idade 2:
- Idade 3:
Não há outros condutores
Dados do Veículo (Dados constantes no documento de veículo)
Marca:
selecione
ACURA
ALFA ROMEO
AUDI
BMW
CHEVROLET
CHRYSLER
CITROEN
DAEWOO
DAIHATSU
DODGE
FERRARI
FIAT
FORD
GEO
HONDA
HYNDAI
JAGUAR
KIA
LADA
LEXUS
LINCOLN
MASERATI
MAZDA
MERCEDES-BENS
MERCURY
MITSUBISHI
NISSAN
PEUGEOT
PLYMOUTH
PONTIAC
PORCHE
RENAULT
ROVER
SAAB
SATURN
SEAT
SMART
SUBARU
SUZUKI
TOYOTA
VOLKSWAGEN
VOLVO
Outros
Modelo Completo:
*
(ex. Meriva - Premium - Esytronic 1.8 Flex)
Ano Fabricação*
Ano Modelo:
Placa:
Chassi:
Cor:
Renavan:
Combustível:
selecione
Gasolina
Alcool
Diesel
GNV
Bicombustível
Tricombustível
Tetracombustível
Potência Motor:
Alienado:
selecione
sim
não
Portas:
2
4
Ocorrência de Roubos Anteriores:
selecione
sim
não
- Se sim, informe quando:
selecione
Há mais de 2 anos
Menos de 2 anos
Alarme:
selecione
nenhum
original
rastreador
bloqueador
corta ignição
sonoro
mult-lock
trava carneiro
vacina III/seal car
outros
- Se sim, informe marca e modelo:
Seguro novo:
selecione
sim
não
Coberturas do Veículo
Cobertura para seu Auto:
selecione
Total (100% Fipe)
Total (105% Fipe)
Total (110% Fipe)
Incêndio / Roubo (100% fipe)
RCF - Só Terceiros
Franquia:
selecione
normal
reduzida
dobrada
Terceiros: Danos Materiais
selecione
Não Contratar
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
R$ 75.000,00
R$ 100.000,00
R$ 125.000,00
R$ 150.000,00
R$ 175.000,00
R$ 200.000,00
Danos Corporais:
selecione
Não Contratar
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 40.000,00
R$ 50.000,00
R$ 75.000,00
R$ 100.000,00
R$ 125.000,00
R$ 150.000,00
R$ 175.000,00
R$ 200.000,00
APP:
selecione
Não Contratar
R$ 1.000,00
R$ 2.000,00
R$ 3.000,00
R$ 4.000,00
R$ 5.000,00
R$ 6.000,00
R$ 7.000,00
R$ 8.000,00
R$ 9.000,00
R$ 10.000,00
Dados do Seguro (Preencher somente em caso de renovação)
Seguradora:
Vencimento da apólice:
Nº da apólice :
Nº do CI :
Bônus:
selecione
0
1º ano
2º ano
3º ano
4º ano
5º ano
6º ano
7º ano
8º ano
9º ano
10º ano
Mais Informações
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